Co to jest niepłodność

Niepłodność
(niesłusznie zwana popularnie bezpłodnością) – stan, w którym występuje niemożność zajścia w ciążę pomimo rocznego regularnego współżycia seksualnego przy braku stosowania środków antykoncepcyjnych.
Uważa się, że problem obecnie dotyczy jednej na cztery lub pięć par i w 35% jest zależny od kobiety, w 35% od mężczyzny, a za pozostałe odpowiadają oboje, lub nie da się określić przyczyny (niepłodność idiopatyczna). Niepłodność to na ogół odwracalna niezdolność do zajścia w ciążę lub spłodzenia dziecka.
 
Bezpłodność to trwała niezdolność do zostania rodzicami. Kobieta jest na pewno bezpłodna, np. kiedy nie ma macicy. Mężczyźni stają się bezpłodni, gdy np. wskutek wypadku czy operacji tracą oba jądra. Zdarza się też, że jądro wygląda normalnie, ale nie produkuje plemników. Bezpłodność mężczyzn może być także efektem źle przeprowadzonej operacji przepukliny, w czasie której uszkodzono nasieniowody, albo choroby zakaźnej, np. świnki z zapaleniem jąder, na którą mężczyzna zachorował w wieku dojrzewania.
 
 ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 

Miesiąc, dwa, trzy czy nawet cztery miesiące starań bez upragnionej drugiej kreseczki na teście ciążowym, to jeszcze nie niepłodność - mówią ginekolodzy. 80% par będzie cieszyć się ciążą zanim upłynie rok ich regularnego współżycia bez zastosowania środków antykoncepcyjnych. Następne 10% może spodziewać się dziecka po kolejnym roku. Ale pozostałe 10% niewykluczone, że będzie musiało szukać pomocy specjalistów. Tyle statystyka. Te 10% procent to około 1,3 miliona polskich par, które mają problemy z płodnością. Niektóre szacunki mówią nawet o 3 milionach niepłodnych Polaków.

Pokutuje pogląd, że niepłodność częściej jest problemem kobiecym. Tymczasem dane statystyczne mówią tak: 35% przyczyn niepłodności leży po stronie kobiety, 35% po stronie mężczyzny. W 25% problem dotyka obojga partnerów, a w 5% przypadków - mimo prób zdiagnozowania - przyczyna pozostaje nieznana.
Wśród kobiecych przyczyn niepłodności dominują nieprawidłowości związane z owulacją, brak drożności i prawidłowej funkcji jajowodów oraz upośledzenie zdolności macicy do przyjmowania zarodka. Najczęstszymi przyczynami niepłodności u mężczyzn jest obniżona liczba plemników w nasieniu, ich nieprawidłowa ruchliwość oraz zaburzenia budowy gamet. Najrzadszą przyczyną - zarówno u kobiet, jak i mężczyzn - są zaburzenia współżycia płciowego.
Z mężczyznami jest łatwiej. Bo tak naprawdę to nawet nie leczy się ich przyczynowo, a jedynie objawowo. Od lat stosuje się metody, w których jeden plemnik wystarcza do uzyskania potomstwa. Ale to jedynie możliwość wykorzystania pojedynczego plemnika, a nie wyleczenie przyczyny, która powoduje znaczne obniżenie liczby męskich komórek rozrodczych.
W przypadku kobiety sprawa jest bardziej skomplikowana. Musi ona nie tylko wyprodukować komórkę jajową, ale przyjąć zarodek i stworzyć mu warunki do rozwoju


Raport: Niepłodność, nr 01/2005
 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 

HUMANISTYCZNE WARTOŚCI I WSPÓŁCZESNE METODY LECZENIA NIEPŁODNOŚCI

Dr hab. n. med. Sławomir Wołczyński (Instytut Położnictwa i Chorób Kobiecych Akademii Medycznej w Białymstoku)


 
Co to jest zdrowie?
Zostało określone jako «coś, co doprowadza do dobrego samopoczucia w aspekcie fizycznym, psychicznym i społecznym», nie jest to więc wyłącznie „brak chorób”. Odnosi się to również do procesów związanych z rozrodem, więc taką samą definicję należałoby przyjąć w odniesieniu do zdrowia reprodukcyjnego. Najbardziej elementarnym pragnieniem każdego człowieka jest pragnienie posiadania dziecka. Jest to również elementarne prawo człowieka, zarówno do zdrowia, jak i do wszystkiego, co to zdrowie może zapewnić. Zdrowie reprodukcyjne (co przyjęto na świecie w standardach systemów demokratycznych) obejmuje poradnictwo, profilaktykę, edukację. W tym mieszczą się takie pojęcia jak zapobieganie i leczenie niepłodności, zapobieganie niepożądanej ciąży, opieka przed, w trakcie i po porodzie. Prawa reprodukcyjne zostały zawarte w prawach człowieka, w ustawodawstwach krajowych i dokumentach międzynarodowych. Stanowią one (Polska je podpisała) że człowiek ma prawo do wolnego decydowania o tym, ile, w jakich odstępach czasu chce mieć dzieci, że decyzje w sprawach rozrodu powinien podejmować bez dyskryminacji ze względu na poglądy, wyznanie, bez przymusu, bez przemocy. Jednocześnie Państwo zobowiązuje się do zapewnienia najlepszego zdrowia seksualnego i rozrodczego.

 

Czy niepłodność jest chorobą?  Każda choroba ma pewne, podstawowe objawy: zaczerwienienie, ból, upośledzenie funkcji, itd. Tutaj, natomiast, podstawowym objawem jest brak dziecka. Wiemy, że bardzo wiele różnych przyczyn powoduje to, że ona występuje. Światowa Organizacja Zdrowia określiła, że jest to choroba i to choroba społeczna, bo właściwie dotyczy bardzo dużej grupy ludzi, 12-15% w zależności od populacji, i to w wieku rozrodczym, czyli w wieku maksymalnej działalności psychofizycznej. Do czego doprowadza brak dziecka w sytuacji pary? Do bardzo wielu zmian w funkcjonowaniu układu partnerskiego. Pojawia się smutek, zawiedzione nadzieje, poczucie winy, lata frustracji, wzajemne oskarżenia o utratę zrozumienia. W społeczeństwie niepłodni uważani są za mniej wartościowych.

 

Jak wygląda płodność u człowieka? Miesięczny wskaźnik ciąż wynosi 23 na 100 par, czyli na 100 par współżyjących będziemy mieli tylko 23 ciąże. 80% zarodków obumiera na wczesnym etapie przedimplantacyjnym lub postimplantacyjnym. Gdy dochodzi do ciąży i urodzenia dziecka, to wiemy, że był stosunek, plemniki się skapacytowały, uległy różnym procesom, było jajeczkowanie, zapłodnienie, dokonał się rozwój zarodka, była implantacja, nie było poronienia. Ale wtedy, kiedy ciąży nie ma, to już nie jesteśmy aż tak mądrzy. Przyczyny niepłodności leżą po stronie kobiety i po stronie mężczyzny, czasem po obu. Narasta w obecnym czasie problem niepłodności męskiej.

 

Jak wygląda leczenie przypadków niepłodności? Zaburzenia czynności jajnika stosunkowo dobrze, potrafimy je łatwo leczyć (40-50% poddaje się leczeniu farmakologicznemu). Czynnik jajowodowy – 10-15%, czynnik szyjkowy – 5-10%, czynnik maciczny – wyniki też nie najlepsze, endometrioza - praktycznie leczenie nie poprawia wyników. U mężczyzn leczenie jest skuteczne rzędu 3-5%. To i tak bardzo wygórowane wyniki.

 

Kontrowersje. Niektórzy mówią, że niepłodność to nie choroba i na dziecko należy oczekiwać jako na ,,dar Boży''. Skoro nie jest chorobą, to czy należy ją diagnozować? Diagnostyka budzi przecież ogromne zastrzeżenia - pierwsze zasadnicze badanie to badanie nasienia, które pobiera się poprzez masturbację. Jeżeli nie diagnozować to i nie leczyć banalnych przyczyn uniemożliwiających zajście w ciążę. Jeżeli diagnozować i leczyć, to czy etyczne jest stosowanie w leczeniu metod, które nie budzą żadnych zastrzeżeń w wymiarze moralnym, tylko mają jeden szkopuł, przynoszą zerowe efekty? Jeżeli będziemy leczyli do jakiegoś etapu, to czy etyczne jest selekcjonowanie pacjentów do leczenia? Jakie kryterium selekcyjne przyjąć? Ze względu na moje poglądy? Niestety wielu pacjentów zbiera tragiczne żniwo, gdzie niepłodność jest konsekwencją postępowania lekarskiego czy wręcz błędu lekarskiego. Czy takie przypadki należy leczyć? Czy powiedzieć nie, bo to jest nieetyczne? Czy leczyć np. pacjentkę, która straciła trójkę dzieci w wypadku spowodowanym przez pijanego kierowcę, a ona wcześniej straciła płodność na skutek błędu przy operacji wyrostka. Zostawić ją z jej dramatem? Jak wygląda strategia postępowania z niepłodną parą? Na początek należy rozpoznać przyczyny, należy skutecznie leczyć. Ale jeżeli leczyć skutecznie to przy najmniejszych kosztach, w najkrótszym czasie i najprostszymi sposobami.

Większość religii, judaizm, buddyzm, islam i większość religii chrześcijańskich zaakceptowało metodę leczenia niepłodności techniką pozaustrojowego zapłodnienia w myśl tego jednego z pierwszych poleceń Boga: «Bądźcie płodni i rozmnażajcie się, abyście zaludniali ziemię i uczynili ją sobie poddaną». Kościół katolicki sprzeciwił się tej metodzie. Nie rozumiem tego. Przez wiele lat podstawowym składnikiem do produkcji lekarstw na niepłodność był mocz, zbierany przez zakonnice. W latach 50. Papież wyraził na to zgodę i tak naprawdę to było impulsem (uzyskanie gonadotropii menopauzalnych) do leczenia niepłodności. Jeśli to jest takie naganne, to dlaczego tego nie zablokowano? W '85 odbyło się w Rzymie spotkanie Kongregacji Nauki Wiary. Byłem tam też jako ekspert. Po trzech dniach obrad wszyscy wyjechali przekonani, że metoda została zaakceptowana. Mniej więcej po dwóch miesiącach zawiadomiono nas, że materiały z przyczyn technicznych nie zostaną dostarczone. Po kolejnych dwóch miesiącach kolejna informacja: materiały nie zostaną wydrukowane, a przecież byli tam profesorowie teologii, filozofii, księża. Cisza. Już nigdy nie zostało to opublikowane. W Donum vitae zostało to potępione. Stosunek znajomych księży do tej metody jest pozytywny. Tylko, że wtedy występują w rozmowach indywidualnych. Publicznie zawsze jest to stosunek krytyczny.

Cały problem wynika ze słabego zdefiniowania statusu moralnego zarodka. W Polsce najczęściej mówi się, że uczeni potwierdzili, iż życie rozpoczyna się z momentem zapłodnienia, że zarodek przedimplantacyjny ma pełen status moralny, ponieważ po zapłodnieniu powstaje, nowy, indywidualny genotyp. W Europie dominuje pogląd, że zarodek przedmplantacyjny jest potencjalną nową jednostką ludzką i jako potencjalny nowy człowiek powinien być traktowany z należytym szacunkiem, ale jego status moralny różni się od statusu człowieka realnie istniejącego, płodu czy też człowieka urodzonego. W historii ludzkości zbyt często opinie, doktryny, uogólnienia, narzucane idealistyczne poglądy występowały przeciwko faktom racjonalnym i naukowym poglądom. To, że dzisiaj istnieje de facto akceptacja, również przez ludzi wierzących dla pozaustrojowego zapłodnienia, wynika z tego, że zmieniają się poglądy etyczne. Najwyższą wartością staje się życie w sensie egzystencjalnym, czego najlepszym dowodem jest to, że wyrażono zgodę na przeszczepy serca. Dramat ludzi ma zawsze wymiar bardzo indywidualny. Lekarz nie powinien wartościować takich czy innych postaw moralnych, naszą powinnością jest pomoc ludziom, stosując skuteczne, realne, nowoczesne metody leczenia. Czasami trzeba iść pod prąd.

 



Co obejmuje leczenie niepłodności technikami rozrodu wspomaganego medycznie? Trzeba wystymulować mnogą owulację, pobrać gamety, dokonać pozaustrojowego zapłodnienia, trzeba zarodki hodować poza ustrojem, a potem przenieść je do narządu rodnego. Na koniec zarodki, które zostają, trzeba poddać kriokonserwacji. Po osiemnastu godzinach, po dodaniu plemników, po zaplemnieniu, w komórce jajowej pojawiają się dwa przedjądrza. Czy to już jest życie poczęte? (W prawie niemieckim jest po syngamii). Wczesny rozwój przedimplantacyjny jest obarczony całym szeregiem niepowodzeń, np. wnikną dwa plemniki. Taką komórkę jajową, tak zapłodnioną, należy wyselekcjonować, bo to jest choroba.

W niepłodności męskiej nie potrafimy sobie poradzić z tym problemem farmakologicznie, ale laboratoryjnie tak. Wystarczy pipetą przytrzymać komórkę jajową, a w innej pipecie umieścić plemnik, jeden pojedynczy, no i niczym zastrzyk wstrzyknąć go do komórki jajowej. To jest jedyny element sztuczny, jeśli mówić o ,,sztucznym zapłodnieniu''. Zarodek się dzieli, w 28. godzinie mamy dwa blastomery, ale już od najwcześniejszego okresu może zacząć się patologia. Jeden blastomer może się rozpaść, jeden drugiemu może być nierówny. Powstaje dużo zarodków nieprawidłowych, ale to jest normalna cecha rozwoju przedimplantacyjnego zarodków ludzkich. Zarodek się dzieli, najczęściej się go przenosi do jamy macicy na etapie czterech blastomerów, tj. ok. 44-46 godziny po zaplemnieniu. Ile zarodków się przenosi? Nie wolno przenosić więcej niż dwa zarodki, bo ciąże mnogie wiążą się z ryzykiem dla matki, ogromnym ryzykiem dla płodów i z tym, że pacjentka może stracić wszystkie. Racjonalnie uzasadnione etycznie jest więc mrożenie nadliczbowych zarodków. Zarodek się dalej rozwija do czasu, kiedy pojawi się 8 blastomerów. Do tego etapu pracuje on na genomie matki, czyli to, co w oogenezie zostało wyprodukowane, wystarcza do dalszego rozwoju. Przy 8 blastomerach zarodek zaczyna dopiero produkować produkty swego własnego genomu. Z punktu widzenia filozoficznego jest to dość istotne. Pozaustrojowe zapłodnienie, wczesny rozwój dokonuje się w prostych podłożach. Żeby zarodek mógł się rozwijać d lej, wymaga już tzw. kokultury. Zacierają się granice pomiędzy poszczególnymi komórkami, pojawia się jama i rozpoczyna się powstawanie blastocysty. Ostatni etap, a właściwie może przedostatni to w pełni wykształcona blastocysta z komórkami trofoblastu, z tymi, które zbudują łożysko, węzła zarodkowego, który da płód, tkanki pozapłodowe. I jeszcze jeden etap musi nastąpić, musi nastąpić wylęgnięcie zarodka z osłonki przejrzystej, która go chroniła przez cały czas po to, żeby on mógł teraz zaimplantować. Patologii nawet na tym etapie jest bardzo dużo. Może nie być węzła zarodkowego. Gdybyśmy przenieśli taki zarodek, no to może rozwinie się ciąża, ale tzw. puste jajo płodowe, a więc bez płodu.

 

Co dzieje się z tymi dziećmi po technikach wspomaganego rozrodu? Luise Brown, pierwsze dziecko po zapłodnieniu in vitro ma ponad 30 lat, Polka ma lat 20. Są normalne i inteligentne. Wiemy, że odsetek wad u dzieci po in vitro jest takiego samego rzędu, jak w normalnej populacji, czyli 2,6%. To straszne, gdy się rodzi dziecko z wadami - no ale muszą się rodzić, bo taki jest odsetek wad w normalnej populacji.

Widziałem kilka badań porównawczych (dzieci poczęte naturalnie, po technikach wspomaganego rozrodu, z adopcji) - chyba najrzetelniej zrobione są w Brukseli, gdzie przebadano te dzieci bardzo dokładnie. Co pokazały? Wyszły bardzo niedobre wyniki w grupie, w której adoptowano dzieci, ponieważ była też taka grupa. Absolutnie nie świadczy to o tym, że nie należy adoptować dzieci, tylko o tym, należy te rodziny objąć opieką.

 

Co z powikłaniami? Każdemu działaniu lekarskiemu towarzyszą powikłania i tego nie unikniemy. Jednam z powikłań jest ,,zespół hyperstymulacji'', rozwijają się torbiele po stymulacji, pojawia się płyn w brzuchu. Największym powikłaniem przy leczeniu niepłodności technikami wspomaganego rozrodu są ciąże mnogie. Np. młoda, leciutka pacjentka nie jest w stanie donosić nawet bliźniaków. I to jest problem. A oprócz tego w Polsce neonatologia stoi na słabym poziomie. Trzeba by w nią zainwestować ogromne pieniądze, u nas (w porównaniu np. z USA) dużo dzieci umiera, bo brakuje pieniędzy na podtrzymanie ich życia.

Dyskutuje się o tym, że jeżeli stymulujemy mnogą owulację, to czy nie wpływa to na raka sutka i jajnika? Są stare prace, opublikowane przed stosowaniem jakichkolwiek leków indukujących jajeczkowanie, które mówią, że sama niepłodność predysponuje do wystąpienia raka jajnika i raka sutka. I o dziwo te współczynniki są dokładnie takie same, jak dzisiaj obserwowane w grupie pacjentek niepłodnych. Ale jeśli dojdzie do ciąży, to ryzyko powraca do normalnego poziomu w ramach populacji. To wszystko wskazuje, że sama niepłodność predysponuje do wystąpienia raka jajnika i raka sutka.

Comments